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　サイドシル充填用発泡ウレタン 注文フォーム

オーダーフォームで簡単に商品を注文することができます。必要事項に記入して送信ボタンを押してください。数字・アルファベットは半角で記入してください。

発送、金額など重要なことが書いてあります。
何かわからない事がありましたらこちらを押してください。

職場の設備の関係などの理由で返信のメールが困るという方はメールアドレスを記入せずにそのおりを備考欄にご記入下さい。電話、ＦＡＸ、ハガキ等の別の手段にてご連絡させて頂きます。

フォームの送信も不可能な場合はFAXにてご注文が出来ますのでこちらをご覧ください。

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　商品を選択して下さい。

　商品１　　　個

　商品２　　　個

　商品３　　　個

　商品４　　　個

　商品５　　　個

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２

　支払方法を選択して下さい。

　代金引換(郵パック)　銀行振込(口座番号は返信メールでお知らせします。)

　お支払い金額には商品代金の他に別途、送料がかかります。
　送料は代金引換が１２００円(一律)、銀行振り込み１０００円(一律)となっております。
　銀行振り込みの手数料を考えると代金引換の方がトータルで安くなるケースが多いです。

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３

　お客様情報を入力して下さい。

　ふりがな　

例: すずき　いちろう

　名前

例: 鈴木　一郎(半角不可)

　郵便番号

　〒(半角)

　住所


(住所は都道府県名から,荷物が届く住所)

　電話番号

(半角,昼間連絡が付く番号,携帯可)

　FAX番号

　(半角,省略可)

　車種

　(全角,省略可)

　ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

　(半角) 例: info@huckleborn.ne.jp

　ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
　確認

　(半角) 例: info@huckleborn.ne.jp
(もう一度メールアドレスをタイプしてください)

　HuckleBorn
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　はい　　いいえ
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お客様の個人情報は情報発信の目的以外には使用いたしません。

　備考欄
　(半角不可)　

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４

　よろしければアンケートにご協力下さい。

　どこで、このホームページをお知りになりましたか?
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　このホームページに対するご意見、ご要望などありましたら、お書き下さい。
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５

　確認後、内容に間違いがなければ送信ボタンを押して下さい。

★メールアドレスが間違っていると確認のメールが届きません。確認をお願いします。

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注文メールを受取後、確認メールをお送りしますのでそれを返信していただいた時点で注文の成立となります。　注文が成立した順に申込の順番とさせていただきます。

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